//Co zaskakuje, co zastanawia, a co podbudowuje w pracy psychologicznych diagnostów

Co zaskakuje, co zastanawia, a co podbudowuje w pracy psychologicznych diagnostów

Co zaskakuje, co zastanawia, a co podbudowuje w pracy psychologicznych diagnostów

Garstka wrażeń i refleksji pokonferencyjnych. Część 2.

W dniach 14-15 września odbyła się w Warszawie II. Ogólnopolska Konferencja naukowa z cyklu „Diagnoza w praktyce psychologicznej”, pt. „Diagnoza psychologiczna dzieci młodzieży – aspekty edukacyjne, kliniczne i sądowe” organizowana przez SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny oraz Ogólnopolską Sekcję Diagnozy Psychologicznej Polskiego Towarzystwa Psychologicznego. Na czele Komitetu Programowego Konferencji stała prof. zw. dr hab. Grażyna Krasowicz-Kupis, Dyrektor Instytutu Psychologii Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie oraz Kierownik Zakładu Metodologii i Diagnozy Psychologicznej na tej uczelni, a także kierownik Zespołu Specyficznych Zaburzeń Uczenia się w Instytucie Bada n Edukacyjnych. Na czele Komitetu Organizacyjnego stała Maja Filipiak przewodnicząca Ogólnopolskiej Sekcji Diagnozy Psychologicznej PTP.

Napisałem w poprzedniej części relacji, że skłoniła mnie do udziału w Konferencji tematyka standardów diagnostycznych w kontekście praktyki stosowania testów o słabej lub żadnej wartości psychometrycznej. Temu poświęcone było zarówno wystąpienie dr Andrzeja Śliwerskiego, członka KSP, jak i panel dyskusyjny Andrzeja z dr Alicją Czerederecką, zwolenniczką i propagatorką stosowania testów projekcyjnych (opisane w pierwszej części relacji).

Tutaj podzielę się kilkoma spostrzeżeniami i refleksjami, dotyczącymi innych wybranych a interesujących mnie zagadnień, które były omawiane podczas wystąpień lub dyskusji podczas Konferencji. Były to, mi.in.:

  • regulacje prawne dotyczące postępowania w przypadku zniesławienia – zagadnienie omawiane było w kontekście zniesławienia ze strony pacjentów/klientów, lecz mnie (jako członka KSP) zainteresowała dopuszczalność krytyki praktyk psychologów przez innych psychologów;
  • popularności tłumaczenia danego zaburzenia określonym mechanizmem, czemu przeczą wyniki najnowszych badań;
  • poszukiwanie odpowiedzi na pytania, dotyczące oddziaływań korekcyjnych…, na które ktoś już odpowiedział wynikami badań (nazwałbym to pokawałkowaniem wiedzy psychologicznej);
  • formułowanie diagnozy, która nie ma oparcia w uznanych przez naukę kategoriach i uzasadniania jej słuszności poprzez (rzekomą) efektywność oddziaływań terapeutycznych stosowanych zgodnie z koncepcją, na której opiera się diagnoza… czyli efektywność opartą na doświadczeniach z pracy, a nie rzetelnych wynikach badań;
  • tego jak dobre intencje wykonania całościowej diagnozy mogą psuć wykorzystanie narzędzi o uznanych właściwościach psychometrycznych;
  • potrzeby rozumienia nowoczesnej metodologii dla prowadzenia badania diagnostycznego i interpretacji jego wyniku.
  1. Prawna ochrona psychologa

Pierwszy wykład plenarny podczas Konferencji wygłosił dr hab. nauk prawnych Rafał Kubiak, profesor Uniwersytetu Łódzkiego, specjalista prawa medycznego. Profesor nakreślił obraz wykroczeń i przestępstw przeciwko wolności, godności, czci, nietykalności cielesnej, zdrowiu, mieniu i naruszeniu miru domowego, jakie czekać mogą psychologa diagnostę lub terapeutę ze strony pacjenta/klienta. Z wielką starannością przedstawił przepisy chroniące osobę narażoną na tego rodzaju zdarzenia, procedury prawne (prywatnoskargowe lub karnoskargowe) i konsekwencje prawne (kary).

Cztery kwestie wydały mi się szczególnie ważne.

  • Pierwsza dotyczyła chronienia tajemnicy terapii dziecka przed rodzicem. Pytanie z Sali dotyczyło tego, czy rodzic może zażądać wglądu w dokumentację psychoterapii. Domyśliłem się intencji osoby pytającej, że w terapii mogą pojawić się wątki, które rodzic może odebrać jako stawiające go w złym świetle i – na przykład – przerwać psychoterapię dziecka u tej specjalistki. Okazuje się, że przepisy są jednoznaczne. Rodzic/prawny opiekun małoletniego, może mieć wgląd w dokumentację leczenia dziecka, tak samo jak w dokumentację własną. Tylko w wypadku udostępniania dokumentacji osobom trzecim, gdyby rodzic/opiekun prawny miał inne zdanie niż małoletni, a ten posiadałby tzw. ograniczoną zdolność do czynności prawnych (między ukończeniem 13. a nieukończeniem 17. rokiem życia), należy brać pod uwagę zdanie dziecka. To rozstrzygnięcie prawne może budzić etyczne dylematy.
  • Druga kwestia, która mnie zainteresowała, dotyczyła kwestii tajemnicy zawodowej w pracy psychologa/psychoterapeuty z osobami dorosłymi. Nie ma jednoznacznych przepisów na ten temat i trzeba posługiwać się przepisami dotyczącymi pracowników ochrony zdrowia. Okazuje się, że możliwe jest niedotrzymanie tajemnicy zawodowej w przypadku podejrzenia zagrożenia zdrowia i życia osób trzecich. Jednak – jak określił to Profesor – „przepisy psychiatryczne” nakazują bezwzględne zachowanie tajemnicy lekarskiej (także przez psychologów klinicznych i terapeutów). Opis przepisów prawnych można znaleźć m.in. w artykule, pt. „Obietnice bez pokrycia. Etyczne i prawne granice (nie)ujawniania informacji o przestępstwie w badaniach naukowych i psychoterapii”.
  • Trzecia interesująca mnie kwestia, wiązała się z pytaniem zadanym przeze mnie samego. Zapytałem o konsekwencje prawne, jakie spotkać mnie mogą, gdy jawnie (np. w mediach społecznościowych) krytykuję propagowany przez kogoś „autorski program” terapii lub edukacji, wskazując, że nie ma on podstaw we współczesnej wiedzy naukowej i/lub rzetelnych dowodów swej efektywności, a osoba krytykowana grozi mi procesem o zniesławienie i odszkodowanie z powodu wyrządzonych jej szkód przez taką antyreklamę. Profesor uspokoił mnie, że oprócz wysokich kosztów, które mogą zniechęcić osobę do oskarżania (w trybie sprawy prywatnoskargowej), to nawet gdyby doszło do rozprawy, nie tylko ja będę musiał dowodzić swych racji. Także druga strona będzie musiała dowieść, że moja krytyka jest bezzasadna. Bądźmy więc spokojni, gdy krytykujemy wydumane koncepcje, których efektywność nie została dowiedziona i nie wykracza poza efekt placebo.
  • Czwarta kwestia wykraczała poza temat wystąpienia Profesora. Dziękując mu za wykład, nie mogłem odmówić sobie sformułowania prośby, by na kolejnej konferencji wygłosił wykład na temat ochrony prawnej pacjentów/klientów w psychoterapii. O ile istnieją jasne procedury występowania przeciw lekarzom podejrzanym o błędy medyczne, to w środowisku psychologów dość powszechnie uważa się, że psychoterapia „przecież nie może zaszkodzić”. Prawa pacjentów/klientów w psychoterapii nie są należycie chronione.
  1. Modny mechanizm wyjaśniający trudności rozwojowe – nieaktualny!

Byłem słuchaczem sesji poświęconej wybranym zagadnieniom diagnozy w edukacji. Szczególnie zapadło mi w pamięć wystąpienie autorstwa dr Marleny Banasik i dr Agnieszki Wójtowicz z AWF w Krakowie, pt. „Dziecko z asymetrią funkcjonalną mózgu w psychologicznej diagnozie trudności rozwojowych”. Wśród wielu nauczycieli, psychologów i pedagogów, z którymi się spotykam podczas szkoleń, silne jest przekonanie, że dysleksja, zakłócenia uwagi przestrzennej i koordynacji wzrokowo-ruchowej wiążą się z występowaniem tzw. lateralizacji skrzyżowanej. Oznacza to, że dzieci u który stronnie dominuje prawa ręka i lewe oko (lub na odwrót) będą przejawiały trudności rozwojowe. Interesowały mnie wyniki zaprezentowanych badań szczególnie ze względu na zaangażowanie KSP w zwalczanie mitu o dominacji półkulowej, która miałaby wpływać na sposób całościowego funkcjonowania człowieka. Dziś wiadomo, że taka dominacja nie istnieje. Autorki referatu potwierdziły również, że nowoczesna neuropsychologia odchodzi od postulowania ostrego, dychotomicznego podziału dominacji półkulowej w zakresie realizacji procesów poznawczych. Co więcej, przytoczyły wyniki badań, które wskazują, że dzieci z lateralizacją skrzyżowaną (prawa ręka – lewe oko) występują relatywnie często także wśród osób niemających żadnych problemów z czytaniem.

Podczas wykładu przedstawiono wyniki badań dzieci w wieku przedszkolnym z lateralizacją prawostronną oraz skrzyżowaną (prawa ręka – lewe oko). W badaniu wykorzystano Test Matryc Ravena w wersji kolorowej i test koordynacji wzrokowo-ruchowej Bender-Koppitz. Wyniki pokazały, że typ lateralizacji i płeć nie wyjaśniają problemów z rozwojem funkcji wzrokowo-przestrzennych. Należy poszukiwać innych czynników, które wyjaśniają trudności rozwojowe i trudności związane z uczeniem się.

  1. Pokawałkowana wiedza…

… tak jak moja pamięć. Nie jestem bowiem w stanie przypomnieć sobie w związku, z którym z interesujących wystąpień w dyskusji padł postulat, który chcę tu przytoczyć. Być może padł on w związku z referatem, pt. „Diagnoza poziomu motywacji uczniów do uczestniczenia w lekcjach wychowania fizycznego – polska adaptacja skali BREQ 2”, autorstwa dr Agnieszki Wojtowicz, dr Marleny Banasik i dr. Jacka Szalewskiego z AWF w Krakowie albo w nawiązaniu do referatu dr Katarzyny Tomaszek z Uniwersytetu Pedagogicznego im. KEN w Krakowie, pt. „Diagnoza zaangażowania uczniów w aktywności szkolne”. Postulat dotyczył propozycji zwiększania zaangażowania uczniów (podczas lekcji wychowania fizycznego i/lub ogólnego zaangażowania w aktywność szkolną). A sens jego można oddać następująco: być może to co warto robić, by zwiększyć zaangażowanie uczniów, to chwalić ich za najdrobniejsze choćby przejawy zaangażowania i drobne osiągnięcia.

Dlaczego zwróciło to moją uwagę? Wydawało mi się, że już znane są wnioski płynące z badań prowadzonych choćby przez prof. Carol S. Dweck (w Polsce ukazała się jej książka „Nowa psychologia sukcesu”). Wykazała ona, że w edukacji samo chwalenie za zaangażowanie się w coś może z czasem demotywować. Potrzebna jest informacja zwrotna, by zwiększać wysiłki w doskonaleniu. Ustaliła też, że bardziej efektywne jest docenianie właśnie wysiłku wkładanego w osiągnięcie danego wyniku niż ogólne (odnoszące się do przymiotów dziecka) chwalenie za „najmniejszy choćby sukces”.

To nasunęło mi refleksję, że mimo sieci internetowej i stosunkowo łatwego dostępu do wyników badań, psychologia wciąż jeszcze musi gonić medycynę i farmację w uwspólnianiu wiedzy, i że w psychologii jest ona wciąż bardzo pokawałkowana.

  1. Diagnozy i zalecenia bez naukowego uzasadnienia

Jednym z najbardziej interesujących mnie wystąpień był wykład plenarny dr hab. Anety Borkowskiej, profesor UMCS, pt. „Wyniki badań dotyczące skuteczności wybranych interwencji pomocowych wobec dzieci i młodzieży z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego”. Wydało mi się szczególnie ważne wobec mody na stosowanie terapii integracji sensorycznej. Autorka wskazała na popularność diagnozy zaburzeń przetwarzania sensorycznego (Sensory Proccesing) utożsamianego z zaburzeniami integracji sensorycznej (Sensory Integration) – koncepcji stworzonej przez A. J. Ayres. Prelegentka przytoczyła wyniki badań, które wskazują na pewne korelacje między wynikami obrazowania mózgu a opisywanymi dysfunkcjami (np. nadwrażliwością sensoryczną). Następnie przedstawiła wyniki metaanaliz, które jednoznacznie wykazują brak efektywności terapii integracji sensorycznej i jedynie niewielką efektywność wybranych oddziaływań w wąsko pojmowanej terapii tego typu. Pewne moje zdziwienie wzbudziła interpretacja terminu „niekonkluzywność wyników” (dotycząca niektórych metaanaliz) na korzyść metody terapii. Wydaje mi się, że niekonkluzywność oznacza brak dowodów na efektywność i jeśli nawet uznać, że wymagane są dalsze badania, to w tym momencie metody nie powinny być rekomendowane. Zwłaszcza, iż oparte na wynikach badań stanowisko American Academy of Pediatrics i National Autism Center są jednoznaczne. I nieprzypadkowy jest brak terminu „zaburzenia integracji sensorycznej” w klasyfikacjach zaburzeń ICD i DSM. Moje zaniepokojenie ukoił głos nr 2 w dyskusji, opisany poniżej.

W dyskusji padły różne głosy, z których trzy wydają mi się szczególnie ważne i chyba reprezentatywne dla różnych podejść do zagadnienia:

  • Pierwszy głos, wybrzmiał w ustach dwóch specjalistek, ale najbardziej utkwiły mi w pamięci sformułowania dr Agaty Potapskiej, psycholog dziecięcej, terapeutki integracji sensorycznej. Przekonywała do indywidualnej „klinicznej perspektywy” i powoływała się na własne doświadczenia z pracy z dziećmi, oraz nieopublikowanych jeszcze badań własnych, które mają świadczyć, że terapia integracji sensorycznej przynosi efekty. Takie podejście dystansowania się do wyników badań oraz zaufania do „doświadczeń klinicznych” i wyników badań własnych (wobec siły metaanaliz), tłumaczyć można moim zdaniem jedynie działaniem wszystkich poznawczych złudzeń, które składają się na dość powszechne tzw. złudzenie klinicysty (dostrzeganie patologii nawet u osób zdrowych, których skierowanie na terapię wskazuje na jej efektywność… ponieważ jej nie potrzebują) i efekt konformacji (automatycznego poszukiwania danych potwierdzających indywidualne przekonania). Jak miałem się przekonać, to nie jedyna wątpliwość, którą miałem co do praktyk rekomendowanych przez dr Potapską (patrz punkt 5).
  • Drugi głos (z którym się w pełni utożsamiam) zabrała prof. zw. dr hab. Grażyna Krasowicz-Kupis z UMCS i IBE. Sens jej wypowiedzi można sprowadzić do tego, iż wyraziła zdecydowany sprzeciw wobec relatywizowania wyników rzetelnych badań i metanaliz poprzez konfrontacje ich z indywidualnymi doświadczeniami klinicystów przeczącymi wynikom tych badań oraz interpretowanie na korzyść metody terapii bardzo słabych sygnałów jej skuteczności, wobec przewagi wyników świadczących o jej nieskuteczności lub szkodliwości. Jej zdaniem meta-analizy są konkluzywne i wskazują na to, że terapie integracji sensorycznej nie są skuteczne.
  • Trzeci głos: dr. hab. Wojciecha Otrębskiego, prof. KUL, który stwierdził (w formie pytania retorycznego), że nikt chyba nie kwestionuje doniosłości procesów integracji sensorycznej, poszukiwania metod wspomagania ich rozwoju i zaufania do doświadczeń klinicystów. Chciałoby się rzec „owszem”, lecz istnieją poważne „ale”:

– integracja sensoryczna to termin nie używany w diagnostyce (obowiązuje termin „zaburzenia przetwarzania sensorycznego”), a na studiach psychologicznych dawno uczono mnie terminów neurologicznych „integracja polisensoryczna (wielozmysłowa)” i „integracja sensoryczno-motoryczna”. Odpowiem pytaniem retorycznym: czy są powody by te znane i badane zjawiska łączyć historycznie z praktyką i nieumocowaną naukowo koncepcją, twórczyni Integracji Sensorycznej A. J. Ayres.

– absolutnie słuszny jest postulat poszukiwania efektywnych sposobów korekcji rozwoju zaburzonych procesów przetwarzania sensorycznego u dzieci. Nie mogę się jednak zgodzić z sugestią Profesora, że w różnych dyscyplinach (medycyna psychologia, pedagogika) model „evidence-based” jest inaczej rozumiany. Trud operacjonalizacji zmiennych i dokonywania pomiarów nie zwalnia z tych wysiłków i nie usprawiedliwia pełnego zaufania dla koncepcji tych klinicystów czy praktyków, którzy poprawnie metodologicznie nie weryfikują swych hipotez w badaniach;

– zaufanie klinicystom jest niezbędne, jednak gdy oferują praktyki/metody nie poparte wynikami badań, zapewniając o ich skuteczności, nie można ich rekomendować jako skuteczne (Profesora nie było na sali gdy dzień wcześniej zabrałem głos w dyskusji w sprawie „złudzenia klinicysty” i złudzeń poznawczych w praktyce psychologów i pedagogów). Obserwacje klinicystów i praktyków są cenne jako inspiracje do formułowania hipotez badawczych, muszą jednak zostać poddane weryfikacji empirycznej.

  1. O tym jak dobre intencje psują wyniki dobrych narzędzia diagnozy

Wziąłem udział w sesji zatytułowanej „Wybrane narzędzia diagnostyczne – zagadnienia szczegółowe”. To podczas tej sesji swoje wystąpienie miał członek KSP dr Andrzej Śliwerski z Instytutu Psychologii UŁ [do obejrzenia TUTAJ]. Tu miałem też okazję wysłuchać referatu dr Agaty Potapskiej, pt. „IDS w diagnozie klinicznej”. Prelegentka prezentowała doświadczenia psychologów praktyków, wykorzystujących Skalę Inteligencji i Rozwoju IDS. Jej celem było ukazanie jakie dane jakościowe można otrzymać w toku wykonywania zadań testowych przez badane dziecko. Choć zapowiedziała to jako nowe spojrzenie na narzędzie IDS… zamarłem. Okazuje się, że innowacyjność podejścia IDS polegała na przykład na dopytywaniu dziecka dlaczego dokonało danego wyboru oraz swobody w klinicznej interpretacji sposobu wykonania zadań, np. powtarzalne układanie kart w figury rozpoznawane było jako tendencje obsesyjno-kompulsyjne, a nie jako – na przykład – efekt kreatywności itp. O ile wykorzystanie materiałów analogicznych do testowych do prowadzenia rozmowy z dzieckiem, jakie zaproponowała dr Potapska może być cennym źródłem informacji, to ingerowanie w wystandaryzowaną procedurę wykonywania testu przez dziecko wydaje się nieuprawnione i może wpływać na zafałszowanie wyników w IDS. Nie jest to tylko moje subiektywne zdanie, bo w takim też duchu protestowali pracownicy Pracowni Testów Psychologicznych zabierając głos po wystąpieniu.

  1. Solidna metodologia górą!

Wystąpienia podczas konferencji, dyskusje jakie budziły były bardzo interesujące. Cenne były też krytyczne refleksje, z którymi zostałem, a które przedstawiłem w obu częściach mojej (subiektywnej i cząstkowej) relacji. Wykład wygłoszony przez dr Piotra Zielińskiego z Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej (współautorką prezentacji była dr Aleksandra Jaworowska z Pracowni testów Psychologicznych PTP) był nadzwyczajny. Ukazywał w klarowny sposób, jak ważne jest rozumienie metodologii badań prób i analiz statystycznych danych dla tworzenia rzetelnych narzędzi diagnostycznych badań dzieci i młodzieży z normami oddającymi rzeczywiste trendy populacyjne. Przedstawił praktyczne zastosowanie tzw. normalizacji ciągłej w teście IDS-2. By nie uronić znaczenia, abstrakt tego wystąpienia:

W praktyce diagnostycznej trafna interpretacja wyników testowych wymaga m.in. dostępu do wyników znormalizowanych. Wyniki te pozwalają umiejscowić badana osobę w układzie odniesienia, jakim jest adekwatna dla niej populacja. Zazwyczaj, normy konstruowane są poprzez przekształcenie rozkładu wyników surowych, uzyskanego w reprezentatywnej próbie wyłonionej z interesującej nas populacji. W przypadku, gdy istnieją czynniki wpływające na poziom wyników surowych (np. wiek), wyłanianie próby reprezentatywnej i normalizowanie uzyskanego w niej wyniku ponawiane jest dla każdego z wyróżnionych poziomów tego czynnika (np. oddzielenie w każdej z podgrup wiekowych). Ta klasyczna procedura pozwala na skonstruowanie rzetelnych norm jedynie w przypadku prób o bardzo dużej liczebności, co często jest trudne, lub wręcz niemożliwe do osiągnięcia (z powodów ekonomicznych, z powodu trudnego dostępu do specyficznej populacji itp.). Ograniczenie liczebności zwiększa zaś podatność norm na problemy wynikające ze zwykłego, losowego błędu próby. Następstwem błędów losowych mogą być zarówno nieregularności w rozkładach wyników surowych, jak i nieregularne, sprzeczne z intuicją trendy wiekowe (np. gdy średni poziom wyników rośnie z wiekiem, po czym nagle w pojedynczej grupie wiekowej znacząco się obniża, by w kolejnych grupach wrócić do wcześniejszego trendu). By temu zaradzić, od wielu lat proponowane i rozwijane są różne metody „wygładzania” wyników, zarówno w obrębie pojedynczej próby normalizacyjnej, jak i między poszczególnymi próbami. Najpopularniejszą obecnie metodą jest metoda normalizacji ciągłej, której pierwotna wersja, opracowana w latach 80-tych XX wieku, doczekała się wielu bardziej współczesnych modyfikacji. Normalizacja ciągła jest z powodzeniem stosowana w woielu „dużych” narzędziach psychologicznych o międzynarodowej renomie (np. Leiter-3, WAIS-IV, WISC-V). Pozwala ona na konstrukcję norm, które nie są bezpośrednim przekształceniem wyników surowych uzyskiwanych w obrębie badanej próby, wykazują one jednak znacznie większe podobieństwo do rozkładów populacyjnych. Niniejszy referat ma na celu przedstawienie zarysu tej metody oraz efektów jej praktycznego wykorzystania podczas konstruowania norm do polskiej adaptacji skali IDS-2.

Mam nadzieję uczestniczyć w przyszłorocznej Konferencji.

Tomasz Garstka
psycholog, członek KSP